의료실비 청구서류 저렴하게 준비하는 방법 총정리 / 자기부담금 연도별 정리

우리나라 의료실비는 (실손의료보험) 가입시기에 따라 급여, 비급여 항목의 자기부담금이 다르고 증상에 따라 청구 서류가 달라지기에 정확한 정보를 알고 있어야 여러 번 불편함을 겪지 않습니다. 오늘은 의료실비 청구서류를 저렴하게 준비하는 방법과 실비 보험의 가입 및 청구 시 알아야 하는 급여와 비급여가 무엇인지, 내가 가입한 실비 보험을 통해 보장을 받을 때 자기부담금은 얼마인지 정리해보겠습니다.

 

 

 

실비 보험 자기부담금 확인 및 청구방법 총정리

 

1. 의료실비 (실비보험) 정의와 급여, 비급여 뜻

2. 국민건강보험법 적용 불가시 40% 보상? 

3. 내 의료실비의 자기부담금은 얼마일까

4. 의료실비 청구서류 총정리 (저렴히 준비하는 법)

 

 

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1. 의료실비 (실비보험)  정의와 급여, 비급여 뜻 

 

먼저 의료실비는 실손의료보험을 줄여서 부르는 말입니다. 실비 청구나 진료 항목 구분에서 흔히 '급여'라고 부르는 것은 우리가 흔히 지역가입자나 직장가입자로 가입이 되어 있는 건강보험공단에서 의료비를 지원해주는 항목들입니다. '비급여' 항목은 반대로 건강보험공단에서 지원해주지 않아 100% 우리가 부담해야 하는 항목들입니다. 진료비 영수증에 보면 급여와 비급여 항목이 좌우로 나누어져서 각각 표기됩니다. 

 

 

 

• 급여 : 국민건강보험 적용, 병원비 청구 금액의 일부 지원
• 비급여 : 국민건강보험 미적용, 병원비 100% 환자 부담

 

국민건강보험은 의무가입이지만 외래, 입원, 조제비를 100% 지원하는 것은 아닙니다. 그리고 비급여 항목은 100% 환자가 부담해야 하는데 가끔 비급여 항목의 치료나 주사제 등이 꼭 필요하기도 하고 비용도 무시할 수 없습니다. 실비는 이렇게 건강보험 적용을 받고 내가 부담해야 하는 나머지 부담금과 비급여 항목을 묶어서 모두 보장해주는 보험 상품입니다. 실비 가입시기별로 보험 정책이 크게 변화하여 자기부담금이 없을 수도 있을 수도 있고, 급여 항목과 비급여 항목의 자기부담금이 다르기도 합니다. 그래서 본인이 가입했거나 가입할 보험의 약관이나 증권을 잘 살펴보아야 합니다.

 

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2. 국민건강보험법 적용 불가시 40% 보상? 

 

내가 가입한 실손의료보험 (실비) 약관이나 증권을 살펴보는데, 본인부담금 외에 예외 사항으로 아래 캡처와 같이 '국민건강보험법 또는 의료보험법을 적용받지 못하는 경우 본인부담 의료비 총액에서 방문 1회당 공제금액을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 가입 금액 한도로 보상'이라는 내용이 보입니다. 이 부분을 궁금해하시는 분들이 굉장히 많습니다. 내가 40% 만 보상을 받을 수 있는 건지 아닌 지 혼란스럽고, 비급여 항목은 40%만 보상하겠다는 뜻처럼 보이기도 합니다. 과연 이 내용은 무슨 내용일까요? 

 

결론은 일반적인 경우와 달리 국민건강보험과 의료급여법을 적용받지 못하는 분들에게는 자기부담금에 더불어 본래 보험 약관상 지급하기로 한 보장 금액의 40% 만 지원해주겠다는 내용인데요,  국민건강보험에 가입되어 있는 분들은 모두 해당사항 없으니 무시하셔도 된답니다. 또한 정상 적용을 받으시는 분들은 진료비 영수증에 '환자 구분'에 '공단'이나 '건강보험공단' 등으로 구분이 되니 이를 확인하셔도 됩니다. (아래 캡처 사진 참조)

 

위 약관에서 말하는 건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못해 40% 해당액만 보상받으실 수 있는 분들은 아래와 같습니다.

 

• 요양급여 절차를 거치지 않은 경우
• 보험료 체납으로 건강보험 적용받지 못하는 분, 국민건강보험의 미가입자

 

 

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3. 내 의료실비의 자기부담금은 얼마일까

 

실비는 가입시기에 따라 보장내용이 달라졌습니다. 해당 시기에 가입하신 분들은 대부분 동일한 거고요. 보험상품별로 가입금액이나 보장 항목의 구분 등이 조금 다를 뿐, 자기부담과 면책기간 등은 시기별로 변천사가 있었는데요 이를 정리해봤습니다. 내가 가입한 실비의 가입일자를 보고 나의 부담금을 예측할 수 있습니다.

 

• ~2009년 8월까지 : 

-일반상해

입원, 통원 보상 : 보장 한도 내

자기부담금 없음

 

-상해입원

365일 보장, 자기부담금 없음

 

-상해 통원

10.20 통원 한도 내

365일 보장, 5000원 공제

 

-질병 입원의료비

자기부담금 없음, 365일 보장(사고당)

180일 면책기간

 

-질병 통원 의료비

5000원 공제, 365일 중 30회 보장

180일 면책기간

 

• 2009년 9월~2014년 3월 

이 시기부터 표준 약관을 사용하였습니다. 각 보험사별로 보험료 차이가 납니다.

 

-3년 갱신, 100세 만기

-입원 자기부담금 : 10%

-통원 자기부담금 : 병원 등급에 따라 1만 원~2만 원 (예 : 의원 10,000원 / 병원 15,000원 / 종합병원급 20,000원)

-조제비 (약값) 자기부담금 : 8,000원

-통원 180일 보장, 조제비 180건 보장, 365일 보장, 90일 면책 기간

 

• 2014년 4월 ~ 2015년 12월

-1년 갱신, 15년 만기, 변경된 약관으로 재계약 필요

-보험료가 저렴해졌으나 자기부담금이 커질 수 있게 변경

-입원 : 급여 자기부담금 10%, 비급여 자기부담금 20%

-통원 자기부담금 : 병원 등급에 따라 1만 원~2만 원 (예 : 의원 10,000원 / 병원 15,000원 / 종합병원급 20,000원)

-조제비 (약값) 자기부담금 : 8,000원

-365일 보장, 90일 면책

 

• 2016년 1월~2017년 3월 

-질병, 상해 입원 자기부담금 : 급여 10%, 비급여 20%

-면책기간 : 한도 소진 시까지, 한도 모두 소진 시 90일 면책

 

• 2017년 4월~

-1년, 15년 만기

-입원 자기부담금 : 급여 10%, 비급여 20%

-통원 : 급여 자기부담금 10% + 비급여 20% 합산 금액과 의료기간별 자기부담금중 큰 금액 공제후 지급 

(예 : 의원 10,000원 / 병원 15,000원 / 종합병원급 20,000원)

 

예를 들어 의원급의 자기부담금은 1만 원이지만 내가 의원에서 급여와 비급여 항목에 해당하는 치료를 둘 다 받았고, 자기부담금으로 급여 10%, 비급여 20% 해당 비용을 더해보니 3만 원이라면 3만원이 더 크므로 3만원이 자기부담금이 된다고 생각하시면 됩니다. 3만원을 공제하고 나머지를 지원해줍니다.

 

-약제비 : 기본 8천원 공제, 통원과 동일한 개념으로 급여 10% + 비급여 20% 합산 금액 와 8천 원 중 큰 금액 공제후 지급

 

-이 시기부터 비급여 도수치료나 주사제에 대한 가입을 별도로 하고 보상을 별도로 하는 경우가 많아졌습니다.

 

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위에 정리해드린 대로 시기별로 실비 보험 상품의 자기부담금이나 보상 방식도 많이 변경되었습니다. 대략적인 내용을 파악하는 데 도움이 되셨으면 좋겠고, 내가 받은 치료 혹은 받을 치료가 보상이 가능한 항목인지는 꼭 내가 가입한 보험사의 약관이나 증권을 보고 파악하시길 바랍니다. 그럼 청구 서류 저렴히 준비하는 방법으로 넘어가 보시죠.

 

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4. 의료실비 청구서류 총정리 (저렴히 준비하는 법)

 

의료실비 청구를 위한 서류로는 사실 진단서가 대부분 필요 없습니다. 진단서는 2만원 정도 하는데 소액 청구 시에는 자기부담금을 제외하면 배보다 배꼽이 커질 수 있습니다. 진단서는 보상금액이 클 경우 증빙에 간혹 필요합니다. 일반적인 통원의 경우 의료실비 청구서류를 무료로 준비할 수 있습니다.

 

 

• 진료비 영수증 (카드 전표가 아님)
• 진료비 세부내역서 (세부영수증)
• 처방전 환자 보관용 (질병코드 필수)
• 약국 영수증 (처방약 보험 청구 시 필요, 카드전표가 아닌 약국에서 발급받는 영수증 서류)

 

※ 입원 시 :입퇴원 확인서, 초진차트 추가

 

-만약 건강검진 과정에서 용종 제거나 폴립 제거 같은 간단한 수술을 한 경우 '수술 확인서'나 '진료기록지'를 활용하시면 진단서 대비 저렴하게 준비할 수 있습니다. (진단서 : 약 20,000~30,000원, 수술확인서 및 진료기록지 약 3,000~5,000 원)

 

-진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 처방전 환자 보관용, 약국 영수증 모두 무료입니다. (간혹 병원에서 소액을 받을 수 있습니다만 보통 무료입니다)

 

-처방전 환자 보관용은 질병코드가 필수입니다. 질병코드가 기재되어 있지 않을 경우 원무과에 요청을 해주세요. 원무과에서 수기로 질병코드를 기재한 후 병원 도장을 찍으면 보험사에서 청구 서류로 인정을 해줍니다.

 

-처방전 환자 보관용에 진단코드가 부여되기 때문에 대부분의 경우 사유 증빙이 됩니다만, 골절 진단의 확정 등이나 비급여 주사제에 대한 청구 시 인정이 되지 않는 경우가 간혹 있으니 본인 증상에 따라 약관 확인을 해보시거나 그냥 처음부터 1~3천원 정도 부담하고 진료확인서를 활용하는 것도 방법입니다. 

 

-진료확인서와 초진차트는 내원 사유가 꼭 기재되어 있어야 의미가 있습니다.

 

아래는 보험사에서 요구하는 서류를 개념상 구분한 것인데 참고하시면 되겠습니다.

 

• 치료 사유 증빙 서류 : 진단서(2만 원 정도), 초진차트(3천원 정도), 진료확인서(1~3천), 처방전 환자 보관용(무료)
• 치료금액, 치료 구분 서류 : 영수증, 진료비 세부 내역서

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오늘은 의료실비 청구서류 저렴하게 준비하는 방법과 실비보험과 급여, 비급여에 대해 알아보고 국민건강보험법 적용 불가 40% 보상 내용, 보험 가입시기별 달라진 자기부담금도 정리해봤습니다. 의료실비 청구 준비하시는 분들께 도움이 되셨으면 좋겠습니다.  읽어주셔서 감사합니다.